Preface：不要犹豫，放手去做就好了。备考是有方法可循的，再卷只要能够抓住底层逻辑，就能干掉绝大多数人，其他不用担心。
本文所述全程复习方法，均基于三级标注版九版PDF：
经反复调研，此标注将考点镶嵌到教材逻辑框架内，考时可实现准确从知识体系中提取。教材每一万字的标注只有几句话或者十几句话，所以掌握透彻每个一万字，平均花十分钟的时间足矣，故高效牢固。
相信大家已经听过各种经验之谈了。希望看完本文后，你能真正掌握这种直击要害的复习方法，并且认识到，西医综合的备考真的有方法可循。
本文适合人群：前期基础不扎实或追求较高目标院校的人群。 本文内容全篇只涉及干货，铺垫类等不重要内容已略去。本文阅读大约需要5分钟。
先说一下我一战的考研成绩：西综251，英语78，政治70，总分399。
你们可能会想考到这个分数，我平时成绩应该还不错，但事实并非如此。我大四以前就是中下成绩，而且挂过科，但是考研关乎未来，而且要避免之前学期考试中大多数人的教训。
考研西综的内容太多太杂了，你会经常觉得你按你这种知识不入脑、背完做不对题的效率复习下去，要么心态爆炸开始划水摸鱼，要么复习不扎实离目标院校差点距离。
这时候你不要觉得这是你的效率、学习能力或者自制力的问题，因为大多数人和你的想法一样。
医学不是数学物理，只要你智商正常，最终导致你复习效果不好或者不断摸鱼的原因不是学习能力，而一定是方法有问题。
而我将要跟你苦口婆心说的西综备考方法的核心，就是三个字：断舍离。
你要知道考研不同于执医，它考的根本不是你记忆的广度，而是记忆的精度。
如果抓不住这点就不可能取得一个好的分数。
所以西综复习，一定是要冲着要害去，直击痛点。
1.这个要害的前提就是真题。
我们应该明白一点，真题做多少遍都不为过，而且要越早做越好，不要怕浪费。
有些同学觉得，现在做完了以后不是没得做了吗？我建议大家一轮复习就要开始做真题，不要担心以后做的时候脑子里能记得原题，如果脑子里记得那是好事，记不住才可怕。
事实是我的同班同学最后有很多都不约而同感叹做真题做得太晚了。因为做的多了就会发现虽然每年为了区分度会新增几个知识点，但常 考 点 永 远 是 常 考 点， 永 远 是 那 几 个 高 频 考 点，所以高频考点越早熟悉越好。
2.什么是真正的要害
以真题为核心但绝不能只停留在真题本身的层面上，这样逻辑框架是散的，考试稍微一变，大脑就搜索不到了。因而一轮复习的核心除了将真题常考点反复理解背诵，还有很重要的一步是镶嵌到大的逻辑框架里，使之具有整体性。
那么如何通过真题完成这种效果显著的复习？重点就是我下面要讲的就是这种普适性的方法。
一轮的最常见到的复习方法就是看一遍教材，再看一遍讲义，这是很多同学的过程，但这个方法存在很大的问题。课本和讲义都仔细读结果就是这两本都欠火候。
（过一遍课本结束后，课本内容大量遗忘，第二遍需要巩固课本内容却丢掉课本，反而开始第二本资料，又重新以一种新的逻辑、总结来记忆知识点，这很低效，或者说成块浪费时间直接决定复习失败）
3.具体操作
所以我的建议是反复看九版教材，教材更大的优势是阅读起来能让你有一定乐趣而且逻辑框架丰盈，相关内容的解释比讲义全，便于理解记忆，成绩天花板高。因而问题就是大量不考的内容使得整本书很繁杂，于是，就需要我的方法进行标注。 考研结束后，为了让同样要经历西综的学弟学妹们能够像我一样上岸，
我组织几个名校上岸的同学，利用大量课余时间，反复研究、整理，全面剖析25年的真题和考纲，对九版教材进行了全面系统性地标注，并根据重要性分成了三个等级。
这样平时这个你根本看不完的庞杂的第九版教材就豁然开朗了。
教材每六七页可能就有一万字，但是里面标注出来的只有几句话或者十几句话，所以你你把这一万字看完，平均花十分钟的时间足矣。
标注内容由于教材页数太多，我已批量扫描并放在链接里：
链接：
有些同学考得低不是因为看的太少，而是因为看的太多重点不明确，而我的重点很明确。
我西综最后考了251，考研很少有那种偏题、怪题，考研往年考过的能占百分之七八十，所以考研的重点很明确，一轮大家只要背重点就行，不要觉得自己看了这么多不够，不要太高估自己的记忆力。我记得一个上岸的学长说过：“在备考的过程中，要重视记忆的精度，而不是注重记忆的广度，广度不重要，精度才是核心。”他说的真的很对。
这个时候大家开始进行正式的一轮复习，告诉大家怎么利用这个标记。正式复习的时候，我们就做两个步骤：
背标记和做真题。
所以标记的内容怎么背？西医综合考研虽然没有重复的原题，但是知识点每年都在重复，所以用划线标记出来的这些笔记，就是一定要掌握的知识点；荧光笔标记的是反复考试的知识点，要理解透并背熟；个别标星的知识点不但需要一轮背熟，还得考前重点回顾。
那真题还用再次刷吗？要刷，刷的遍数越多越好。背诵完标记，隔几天就可以做这一章的真题来巩固记忆和补充漏网之鱼。
（二轮以后才由简入繁，听讲课视频等，这样核心知识点每遍都在过，二轮以后还能同时在一轮核心框架建立的基础上拓展知识点；而很多同学都弄反了，一轮广撒网，二轮发现什么都没学透，才慌忙捡重点）
如果之一轮能完全掌握标记的核心内容，西综至少240＋完全没有问题。
很多人私信问我一些相似的问题，这里我统一回复一下：
由于篇幅所限，没有办法将标注并扫描好的教材完全附在文章里，因此放在链接中：
以下内容与正文无关：
触诊是腹部检 的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义，可以进 步确 定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点 有些体征如腹膜剌激征、腹部肿块、脏器肿大等主要靠触 诊发现 在腹部触诊时，各种触诊于法都能用到 为使腹部触诊达到满意的效果，病人应排尿后取低枕仰卧位，两于自然置于身体两侧，两腿屈 起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸 时横脯向下而腹部上抬隆起，呼气时 腹部自然下陷，可使脯下脏器随呼吸上下移动 检查肝脏、脾脏时，可分别取左、右侧卧位 检查肾 脏时可用坐位或立位 检查腹部肿瘤时还可用肘膝位 医生应站立于病人右侧，面对病人，前臂应尽 与腹部表面处在同一水平，检查时手要温暖， 指甲 剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使病人适应片刻，并感受腹肌紧张度 然后以轻柔动作按顺 序触诊，一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区 原则是先触诊健 康部位，逐渐移向病变区域，以免造成病人感受的错觉 边触诊边观察病人的反应与表情，对精神 紧张或有痛苦者给予安慰和解释 亦可边触诊边与病人交谈，可转移其注意力而减少腹肌紧张， 178 第三篇体格检查 以保证顺利完成检查 腹部触诊应用到基本检查方法中所列各种触诊手法，浅部触诊使腹壁压陷约 lcm ，用于发现腹 壁的紧张度 、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等） 深部触诊使腹壁压陷至少 2cm 以上，有时可达 5cm ，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反 跳痛和腹内肿物等 包括深压触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳 ；滑动触诊在被触 脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或肿块的形态和大小；双手触诊常用于肝、脾、 肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此例 浮沉触诊又称冲击角!h 诊法（ ballottemen ），用 于大量腹腔积液时检查深部的脏器或肿块；钩指fn!h 诊（ hook technique 多用于 、脾触诊 一、腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触 摸或怕痒而发笑致腹肌自主性瘟 ，称肌卫增强，在适当诱导或将病人的手夹在医生两手间进行 触诊，转移注 力后可消失，不属异常 某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱 （一 ）腹 紧张度增加 全腹壁紧张可分为几种情况 由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔 内大量腹腔积液 （多为漏出液或血性漏出液）者，触诊腹部张力可增加，但无肌痊李，也无压痛 如因急性胃肠 或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受剌激而引起腹肌瘟孪，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬 如木板，称板状腹（ idity ）；结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜剌激缓和，且有腹膜 增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称 韧感（ dough kneading sensation ），此征亦可见于腹膜转移癌 局部腹壁紧张常见于腹内脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性膜腺 炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎 ，右下腹肌紧张常见于 性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系 胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛 在年老体弱、腹肌发育 不良、大 腹腔积液或过度肥胖的病人腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显，盆腔脏器炎症也不引 起明显腹壁紧张 ）腹壁紧 度减低 多因腹肌张力降低或消失所致 检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低，见于慢性 消耗性疾病或大 放腹腔积液后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水病人 脊髓损伤所致腹肌瘫痪 和重症肌无力可使腹壁张力消失 局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹 壁油等） 二、压痛及反跳痛 正常腹部触摸时不引起疼痛， 按时仅有一种压迫感 真正的压痛（ tenderness ）多来自腹壁或 腹腔内的病变 腹壁病变比较表浅，可借抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩动作使腹壁肌肉紧张时触 痛更明显，而有别于腹腔内病变引起者 腹腔内的病变，如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及 腹膜的剌激（炎症、出血等）等均可引起压痛，压痛的部位常提示存在相关脏器的病变 腹部常见 疾病的压痛点位置见图 6-12 阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛 膜体和膜尾的 炎症和肿瘤，可有左腰部压痛 的病变常有右肩脚下区压痛 此外，胸部病 如下叶肺炎、胸 膜炎 心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出现压痛，盆腔疾病如膀脱、子宫及附件的疾病可在下腹 部出现压痛 一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与助缘交界处的胆 囊点压痛标志胆囊的病变，位于脐与右髓前上棘连线中 1/3 交界处的麦氏点（ McBumey point) 压痛标志阑尾的病变等。当医生用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手 按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征 第六章腹部检 179 ( Rovsing ign ）阳性， 提示右下腹部有炎症 当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位， 两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征（ iliopsoas sign ）阳性，提示炎 症阑尾位于盲肠后位 肝、胆 、阑尾 肾脏 输尿管 附件 3-6 12 腹部常见疾病的压痛部位 当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 -3 于指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使 压痛感觉趋于稳定，然后迅速将于抬起如此时病人感觉腹痛骤然加 ，并常伴有痛苦表情或呻 吟，称为反跳痛（ rebound nd rness 跳痛是腹膜壁层己受炎症累及的征象，当 然抬手时腹膜 被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志 疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部 或弥漫性腹膜炎 腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反 痛，称腹膜 *** 征（ peritoneal in; ign ），亦称腹膜炎 联征 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛 三、脏器触诊 腹腔 重要脏器较多， 如肝、脾、胆囊、膜腺、肾、膀 及胃肠等，在其发生病变时，常可触到脏器 增大或局限性肿块，对诊断有重要意义 （一）肝脏触诊 肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面 边缘及搏动等 触诊时，病人处 于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸以使肝脏在脯下上下移动 医生立于病 人右侧用单手或双手触诊 1. 合方法 ( l ）单于触诊法 医生将右手四指并拢 掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹 部（或脐右 ）估计肝下缘的下方，随病人呼气 时，手指压向腹 深部，吸 时，手指缓慢抬起 朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行， 手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为 （图 6-13 需在右锁骨中线及前正中线 上分别触诊肝缘，并测 其与肋缘或剑突根部 的距离，以厘米表示 触诊肝脏时需注意以下 3-6 －丁 肝脏单手触 ~ 180 第三篇体格检查 1 ）最敏感的触诊部位是示指前端的挠侧，并非指尖端 故应以示指前外侧指腹接触肝脏 ）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直 肌脏划误认为肝缘 ）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气 时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘 ）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏，手指可能自始 即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自儒前上棘或更低的平面开始 ）如遇腹腔积液病人， 深部触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法， 即用并拢 个手指垂 直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹腔积液后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹 部肿块触诊时亦可应用 ）鉴别易误为肝下缘的 他腹腔器官 ①横结肠 ：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部 或脐水平触到上、下缘，与肝缘感觉不同 ②腹直肌 膛划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过 腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动 ③右肾下极：位置较深， 边缘圆饨，不向两侧延展，触诊手指不 能探入其后掀起下缘 (2 ）双手触诊法：医生右手位置同单手法，而用左手放在病人右背部第 12 肋骨与儒崎之间脊 柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加踊下移的 幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（图 3-6 14 (3 ）钩指触诊法（ hook thod ）：适用于儿 和腹壁薄软者，触诊时， 医生位于病人右肩 旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部， 右手第 指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较 深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进 步屈 曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘 此手法亦可用双手第 -5 井拢弯曲成钩状 进行触诊 2. 触诊内容触及肝脏时，应详细体会并 描述下列内 (1 ）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘 下触不到，但腹壁松软的瘦民体型，于深吸气 14 肝脏又 手触诊 时可于肋弓下触及肝下缘，在 lcm 以内 在剑突下可触及肝下缘，多在 3cm 以内，在腹上角较锐的 瘦高者剑突根部下可达 Scm ，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上 l/3 交界处 如超出上述标 准，肝脏质地柔软，表面光滑，且元压痛，则首先应考虑肝脏下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝 上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝脏下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大 肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大 积液导致隔肌下降 肝肿大可分为弥漫性及局限性，有时可作图表示肝脏大小 弥漫性肝肿大见于病毒性肝炎、 肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德 吉亚利综合征（ Budd-Chiari syndrome ）、白血病、血吸虫病，华支 辜吸虫病等 局限性肝肿大见于肝脏肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝棘球蝴病）等 肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎， 门静脉性肝硬化晚期，病情极为严 (2 ）质地 般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬 正常肝脏质地柔软，如 触搬起之口唇；急性病毒性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病毒性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖； 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额 肝服肿或 肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到 波动感（ fluctuatior】） (3 ）边缘和表面状态：触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结 第六章腹部检查 181 正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血 肝边缘锐 利，表面扪及细小结节， 见于肝硬化 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、 多囊肝和肝棘球蝴病 肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脏肿 肝呈明显分叶状者，见 于肝梅毒 (4 ）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫 性压痛见于病毒性肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝版肿（常在右侧肋间隙处） 叩击时可有叩击痛 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用于压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回 流征（ hepatojugular reflux sign ）阳’ 检查方法是嘱病人卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免 Valsalva 气动作 如有颈静脉怒张者，应将床头抬高 30 。～ 45 。，使颈静脉怒张水平位于颈根部。 医生右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续 IO 秒，同时观察颈静脉怒张程度 正常人颈静脉不 扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平 右心衰竭病人颈静脉持续而明显怒张， 但停止压迫肝脏后下降（至少 4cmH20 ），称肝颈静脉回流征阳性 其发生机制是因压迫淤血的肝 脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血被而使颈静脉压被迫上升所致 (5 ）搏动：正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动 凡肝肿大未压迫 到腹主动脉，或右心室未增大到 向下推压肝脏时，均不出现肝脏搏动 如果触到肝脏搏动，应注意 其为单向性抑或扩张性 单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动 所致，故两手 置于肝脏表面有被推 向上的感觉 扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关 闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌 于肝脏左右叶或两手分放于肝脏前后两面，即可感到两于被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动 (6 ）肝区摩擦感 检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让病人作腹式呼吸动作 正常时掌下元摩 擦感 肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者的相互摩擦可 用于触知，为肝区摩擦感，昕诊时亦可听到肝区摩擦音 (7 ）肝震颤 检查时需用浮沉触诊法 手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细 震动感，称为 震颤 (liver thrill ），也可用左手中间 指按压在肝囊肿表面，中指重压，示指和环 指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一次，叩指应在被叩指上停留片刻，用 左手的示指和环指感触震动感觉，肝震颤见于肝棘球蝴病 其发生机制为包囊中的多数子囊浮 动，撞击囊壁而形成震颤 此征虽不常出现，但有其特殊意义 由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判 断其临床意义，如急性病毒性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压 肝淤血时，肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面光滑，边缘圆饨，质韧，也有压 痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征 脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛 肝硬化 的早期肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，元压痛 肝癌时肝脏逐 渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显 （二）脾脏触诊 正常情况下脾脏不能触及 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时隔下降，可使脾脏向下移位 此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常 倍以上 脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单 手触诊稍用力即可查到 如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查，病人仰卧，两腿稍 屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第 11 肋处，试将其脾脏从后向前托起，并 限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触 诊肝脏→样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱 病人取右侧卧位，左下肢屈曲，此时用双于触诊则容易触到（图 3-6-15 脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏诊 需注意按压不要太重，否则可能将脾 182 第三篇体格检查 A －才 卑脏触 脏挤开 脾脏 大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉 有的呈狭长形，紧贴腰肌前面， 故需沿左肋缘仔细触诊，认真体会 亦可站于病人左肩旁，用钩指触诊法单手或双手在肋缘触诊 脾脏边缘 脾脏肿大的测量法如下（图 3- 16 线测量指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘 的距离，以厘米表示（下同） 脾脏轻度肿大时只作第 测量 结测 和第皿结测 脾脏明显肿大时，应 加测第 线和第 线，前者系指左锁骨中线与 缘交点至 脾脏最远点的距离（应大于第 线测量），后者指脾右缘与 前正中线的距离 如脾脏高度增大向右越过前正中线， 测量脾右缘至前正中线的更大距离，以“ ”表示 未超过 前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“ 表示 床记录 ，常将脾 大分为轻、中、高三度 脾缘 不超过肋下 2c 为轻度 超过 2c ，在脐水平线以上 为中度 大；超过脐水平线或前正 为高度肿大， 巨脾 脾脏高度 大时，应加测 、第 并作图 表示 脾脏肿大测 在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别 ①增大的左肾，其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹 即使高度肿大，也不会越过正中线 ②肿大的肝左叶，可沿其边缘向右触诊 如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连， 为肝左叶 肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大 ③结肠脾 肿物 质硬 、多 近圆形或不规则形，与脾脏边缘不 ④膜尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动 触到脾脏后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况、有无压痛及摩擦感等 这些 常可提示引起脾脏 大的某些病因 脾脏 迹为其形态特征，有 于鉴 脾脏轻度 大常 于急 慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性症疾，感染性心内膜炎及败 症等， 般质地柔软 脾脏中度肿太常见于肝硬化、症疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血 性黄瘟、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质 一般较硬 脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细 病、黑热病、慢性症疾和骨髓纤维 表面不平滑而有结节者 于淋 恶性组织细 脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿 脾脏压痛见于脾服肿 脾梗死等 牌周围炎或脾梗死时，由于 第六章腹部检查 183 脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感井有明显压痛，昕诊时也可闻及 摩擦音 （三）胆 触诊 胆囊触诊可用单于滑行触诊法或钩指触诊法进行 正常时胆囊隐存于肝脏之后，不能触及 胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋缘下腹直肌外缘处触到 肿大的胆囊一般呈梨形或 卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动 如肿大胆囊呈囊性 感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎 胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌 胆囊肿 大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌 胆囊疾病时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆 囊，此时可探测胆囊触痛 检查时医生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹句压于右肋下 胆囊点处（图 3-6 ），然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的 拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征（ Murphy sign) ~日性 胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄瘟，但胆囊常不肿大，此因慢性炎症使囊壁纤维化而皱缩， 且与周围组织粘连而失去移动性所致 由于膜头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄瘟进行性加深， 胆囊也显著肿大，但元压痛，称为库瓦西耶征（ Courvoisier sign ）阳性 四）肾脏触 检查肾脏一般用双手触诊法 可采取仰 卧位或立位 卧位触诊右肾时，嘱病人两腿屈 曲并做较深腹式呼吸，医生立于病人右侧，以 左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹 部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊 右肾，于病人吸气时双手夹触肾脏 如触到光 滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间 握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，此 时病人常有酸痛或类似恶心的不适感 触诊 左肾时，左手越过病人腹前方从后面托起左腰 部，右手掌横置于病人左上腹部，依前法双手 -17 菜征检查法 触诊左肾（图 -1 如病人腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用 下法触诊：病人吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉； 与此相反，也可用右手指向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏 如卧位未 触及肾脏，还可让病人站立床旁，医生于病人侧面用两于前后联合触诊肾脏。当肾下垂或为游走 肾时，立位较易触到肾脏 正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极 身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性 增大时，肾脏较易触到 在深吸气时能触到 112 以上的肾脏即为肾下垂。有时右 肾下垂易误认 为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别 如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时 称为游走肾 肾脏肿大见于肾孟积水或积版、肾肿瘤、多囊肾等 当肾孟积水或积版时，肾脏的质 地柔软而富有弹性，有时有波动感 多囊肾时，一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感 肾肿 瘤则表面不平，质地坚硬 当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，如图 3-6 19 所示 ①肋脊点： 背部第 12 肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点；②肋腰点 12 肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角） 顶点；③季肋点（前肾点） 10 肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾孟位置；④上输尿管点：在脐水 平线腹直肌外缘 ⑤中输尿管点：在儒前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处 附和附是肾脏一些炎症性疾病如肾向阳和肾结核等町的压制位 、也 184 第三篇体格检查 肋脊点 肋腰点 A 618 肾脏触诊法 A 肾脏手口尿路疾病压痛点 B B 季肋点 上输尿 管点 中输尿 管点 如炎症深隐于肾实质内，可元压痛而仅有叩击痛 肋点压痛亦提示肾脏病变 上输尿管点或中 输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化服性炎症 （五）膀眈触诊 正常膀脱空虚时隐存于盆腔内，不易触到 只有当膀脱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而 在下腹中部触到 膀脱触诊一般采用单手滑行触诊法 在仰卧屈膝情况下医生以右手自脐开始 向耻骨方向触摸，触及肿块后应详查其性质， 以便鉴别其为膀脱 、子宫或其他肿物 膀肮胀大多由 积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移 按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或 消失 借此可与娃振子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别 膀脱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺增生或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿滞留 也见于昏 迷、腰椎或髓椎麻醉后、手术后局部疼痛病人 如长期尿满留致膀脱慢性炎症，导尿后膀脱常不能 完全回缩 当膀肮有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，可用双手触诊法，右手示指戴手套插入直 肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块 （六）腰腺触诊 膜腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及 在上腹部相当于第 腰椎处，膜头及膜颈位 于中线偏右，而膜体、膜尾在中线左侧 当膜腺有病变时，则可在上腹部出现体征 在上腹中部或 左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，井涉及左腰部者，提示膜腺炎症；如起病急同时有腰部、季肋 部和下腹部皮下淤血而发蓝，则提示重症急性膜腺炎 如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索 第六章腹部检查 185 状的肿物时，应考虑为慢性膜腺炎 如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为膜腺癌 癌发 生于膜头部者，可出现梗阻性黄瘟及胆囊肿大而无压痛（即 Courvoisier 征阳性） 在上腹部肋缘下 或左上腹部触到囊性肿物，多为膜腺假性囊肿 但要注意胃在膜腺前面，故此区肿物需与胃部肿 瘤鉴别 四、腹部肿块 除以上脏器外，腹部还可能触及一些肿块 包括肿大或易位的脏器，炎症性肿块，囊肿，肿大淋 巴结以及良、恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，因此应注意鉴别 首先应将正常脏器与病理性肿块 区别开来 （一）正常腹部可触到的结构 才．腹直肌肌腹及腥划 在腹肌发达者或运动员的腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆 形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为脏划，易误为腹壁肿物或肝缘 但其在中线两侧对称出现，较 浅表，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物区别 2. 腰椎椎体及前骨山甲 形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的肿块， 自腹后壁向前凸出，有时可触到其左前方有搏动，此即腰椎（ L4 Ls ）椎体或慨骨山甲（ ，向前凸出 处） 初学者易将其误为后腹壁肿瘤 在其左前方常可查到腹主动脉搏动，宽度不超过 3. Sem o 3. 乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时明显，为光滑索条状，无 压痛，可被手指推动 当有干结粪块滞留于内时，可触到类圆形肿块或较粗索条，可有轻压痛，易误 为肿瘤 为鉴别可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如于排便或洗肠后肿块移位或消失，即可 明确 4. 横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触到 中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软， 滑行触诊时可推动，即为横结肠 有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈“ ”字形，因其上、下缘均可 触知，故仔细检查不难与肝缘区别 5. 盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹 McBumey 点稍内上部位可触到盲肠。正常时 触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛 （二）异常肿块 如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义 触到这些肿块时需注意 下列各点 1. 部位某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或膜腺的肿瘤、 肿或胃内结石（可以移动） 右肋下肿块常与肝和胆有关 两侧腹部的肿块常为结肠和肾的肿 脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致肠粘连 下腹两侧类圆形、可活 动、具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大 如位置较深、坚硬不规则的肿块则可能系腹膜后肿 卵巢 肿多有蒂，故可在腹腔内游走 腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官 2. 大小凡触及的肿块均应测量其上下（纵长） 左右（横宽）和前后径（深厚） 前后径难以 测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察 为了形象化，也可以用公认大小的实物作比喻，如 拳头、鸡蛋、核桃等 巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、膜和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多 腹膜 后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度 肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长 度就已出现梗阻 如肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是瘟孪、充气的肠拌所引起 3. 形态触到肿块应注意其形状 轮廓、边缘和表面情况 圆形且表面光滑的肿块多为良性， 肿或淋巴结居多 形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核 性肿块 索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛐虫团或肠套叠 如在右上腹触到边缘光 滑的卵圆形肿物，应疑为胆 积液 左上腹肿块有明显切迹多为脾脏 质地肿即实刷的其质地可能柔韧中等时坚硬 ~fHrp ~性或结核向 1£ 186 篇体格检查 如胃癌、肝癌、回盲部结核等 肿块若为囊性， 质地柔软，见于 肿、服肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。 压痛炎性肿块有明显压痛 如位于右下腹压痛明显的肿块，常为阑尾服肿、肠结核或 Crohn 病等 与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等 6. 搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动 如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏 动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤 有时尚可触及震颤 7. 移动度 如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、牌 、胃、肾或其肿物，胆 因附在肝下，横结 肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动 肝脏和胆 的移动度大，不易用于 固定 如果肿块能用于推动者，可能来自胃 肠或肠系膜 移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏 局部炎性肿块或服肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动 此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病 五、液波震颤 腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击 腹部，可感到液波震颤（ fluid thrill ），或称波动 感（ fluctuation 检查时病人平卧 ，医生 以一手 掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈 曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触 诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有 被液体波动冲击的感觉，即波动感 为防止腹 壁本身的震动传至对侧，可让另一人将于掌尺 侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之（图 20 此法检查腹腔积液，需有 3000 4000ml 液波震颤检查法 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感 此外，肥胖者可出现假阳性，应注意鉴别 六、振水音 在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（ succussion splash 时病人仰卧，医生以 一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气 、液撞击 的声音，亦可将听诊器膜型体 件置于上腹部进行听诊 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水 ，但若在清晨空腹或 餐后 6 ～ 小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张
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